공지 진료기록 대리발급 신청 시 구비서류 안내

안녕하세요. 환자 중심의 정확한 진료로 신뢰를 드리는 루먼비뇨의학과의원입니다.

환자분의 개인정보 보호와 안전한 진료기록 관리를 위해 대리인 방문 시 필요한 서류를 안내해 드립니다.

진료기록 사본을 발급받으시려는 대리인께서는 아래 서류를 모두 구비하여 방문해 주시기 바랍니다.

■ 필수 구비서류

1. 진료기록 열람 및 사본발급 동의서 (환자 본인 작성)
2. 진료기록 열람 및 사본발급 위임장 (환자 본인 작성)
3. 대리인 신분증 원본
4. 환자 본인 신분증 사본
5. 가족관계 증명 서류
   • 가족관계증명서, 주민등록등본 등 환자와의 관계를 증명할 수 있는 서류

※ 첨부파일

• [진료기록 열람 및 사본발급 동의서 양식]
• [진료기록 열람 및 사본발급 위임장 양식]

기타 문의사항이 있으시다면 원무과로 연락 주시기 바랍니다.

환자분들의 개인정보 보호를 위해 철저한 본인 확인 절차를 시행하고 있는 점 너그러이 이해해 주시기 바랍니다.

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